ДО МАРИЯНА ПАВЛОВА
ПРЕДСЕДАТЕЛ НА НАПОО
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
(по чл. 14в, ал. 1 от Наредбата за административното обслужване)
От .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................,
постоянен или настоящ адрес: гр./с. .............................................................................................,
............................................................................................................................................................
ул. (ж.к.) .........................................................., тел. ........................., факс....................................,
електронна поща ..............................................................................................................................
Моля да бъде образувано производство за предоставяне на
............................................................................................................................................................
(посочва се наименованието на административната услуга)
Услугата се предоставя от ..............................................................................................................
............................................................................................................................................................
(посочва се органът, компетентен да издаде административния акт)
Във връзка с производството моля да бъдат издадени и изпратени до компетентния орган следните документи:
1. ........................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................
(посочват се информацията и доказателствените средства, които трябва да бъдат осигурени и изпратени до компетентния орган от органа, пред когото е подадено искането)
Заявявам желанието си издаденият индивидуален административен акт да бъде получен:
 Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес: ..................................................................
............................., като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването му за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни за служебни цели. Индивидуалният административен акт да бъде изпратен:
 като вътрешна препоръчана пощенска пратка
 като вътрешна куриерска пратка
 като международна препоръчана пощенска пратка
 Лично от звеното за административно обслужване при компетентния орган
 По електронен път на електронна поща
Приложени документи:
 Заявление до компетентния орган по образец, утвърден от него за съответната услуга.
 Информация или документи, изисквани от компетентния орган за извършване на услугата, ако такива се изискват.
 Документ за платена такса, ако такава се изисква.
 
Дата:
Гр./с. ................................................................	
Подпис:
(………………………)